1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
	2. Nr dokumentu
	Załącznik Nr 3
do uchwały Nr XVIII/135/2008
Rady Gminy Jabłonna
z dnia 14.11.2008 r.	

ZN-1/A 				DANE O NIERUCHOMOŚCIACH

Załącznik ZN-1/A przeznaczony jest dla jednej nieruchomości. W przypadku, gdy podatnik posiada na terenie gminy więcej niż jedną nieruchomość należy wypełnić odrębne załączniki.	3. Nr załącznika

_ _	

A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA	
	4. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. deklaracji DN-1	         2. informacji IN-1	
B. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	5. Rodzaj podatnika(zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. osoba fizyczna	         2. osoba prawna	         3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	6. Nazwa pełna * / Nazwisko **

	7. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

	8. Identyfikator REGON

_ _ _ _ _ _ _ _ _
	9. Numer PESEL**

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
	
C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU	
C.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
	10. Położenie nieruchomości (adres)	
C.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat)	
	11. Rodzaj własności
1. własność		            2. współwłasność            	12. Rodzaj posiadania samoistnego
1. posiadanie			 2. współposiadanie           	
	13. Rodzaj użytkowania
1. użytkowanie wieczyste		 2. współużytkowanie      	14. Rodzaj posiadania zależnego
1. posiadanie			 2. współposiadanie           	
C.3. INDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI 1)	
	15. Działki	
	16. Budynki	
	17. Lokale	
C.4. KSIĘGA WIECZYSTA	
	18. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)	19. Nazwa sądu	
1)	Identyfikatory wskazuje się, jeżeli zostały nadane.