1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
	2. Nr dokumentu
	Załącznik Nr 1 
do uchwały Nr XVIII/135/2008
Rady Gminy Jabłonna
z dnia 14.11.2008 r.	

DN-1	DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
3. Rok

Podstawa prawna:	
Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz.84 ze zmianami).
	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową.
	
Termin składania:	Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.
	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

WÓJT GMINY JABŁONNA, 23-114 Jabłonna	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja roczna			 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok)            _ _ - _ _ _ _
	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, użytkownik lub posiadacz		 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz	
D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	7. Rodzaj podatnika(zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna			 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko **

	9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

	10. Identyfikator REGON

_ _ _ _ _ _ _ _ _
	12. Numer PESEL**

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
	
	Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany	
	12. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)

_ _ - _ _ - _ _ _ _
	13. Imię ojca	14 Imię matki	
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj

	16. Województwo

	17. Powiat

	18. Gmina

	19. Ulica

	20. Nr domu

	21. Nr lokalu

	22. Miejscowość

	23. Kod pocztowy

	24. Poczta

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU	
E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	Podstawa opodatkowania w m2(ha) z dokładnością do 1 m2
	
Stawka podatku

zł,      gr	
Kwota podatku

zł,      gr	
	1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	25.

m2	26.

,                	27.

,                	
	2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)	28.

,               ha	29.

,                	30.

,                	
	3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	31.

m2	32.

,                	33.

,                	
E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI	
	
Podstawa opodatkowania w m2
	
Stawka podatku

zł,      gr	
Kwota podatku

zł,      gr	
	
1. Budynki mieszkalne - ogółem	34.

m2	35.

,                	36.

,                    	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	37.
m2			
		- powyżej 2,20 m	38.
m2			
	
2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem:
	39.

m2	40.

,                	41.

,                   	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	42.
m2			
		- powyżej 2,20 m	43.
m2			
	
3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem	44.

m2	45.

,                	46.

    ,                  	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	47.
m2			
		- powyżej 2,20 m	48.
m2			
	
4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych - ogółem	49.

m2	50.

,                	51.

    ,                   	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	52.
m2			
		- powyżej 2,20 m	53.
m2			
	
5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem
	54.

m2	55.

,                	56.

      ,                  	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	57.
m2			
		- powyżej 2,20 m	58.
m2			

1)	Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

E.3.  WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI	
	GOSPODARCZEJ
	
Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością 
do 1 zł
	
Stawka podatku

Kwota podatku

zł,      gr	
	Budowle	59.

zł	60.
           
,           %	61.

,                	

F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	  Kwota podatku (w pełnych złotych) ***)
	62.

zł	

G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)	
	63. Liczba załączników ZN-1/A

                                                            ………………………	  64. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 tak		 nie	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
	
	65. Imię

	66. Nazwisko

	67. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

_ _ - _ _ - _ _ _ _	  68. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	69. Uwagi organu podatkowego
	
	70. Data (dzień - miesiąc - rok)

_ _ - _ _ - _ _ _ _.	71. Podpis przyjmującego formularz	

***) Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005r. Nr 229, poz.1954 z późn. zm.).

2) Niepotrzebne skreślić.