OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. 
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
•	Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
•	W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
•	Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”. 
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta	Burmistrz Gminy i Miasta Raszków	
2. Rodzaj zadania publicznego		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 		
III. Opis zadania	
1. Tytuł zadania publicznego 		
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data
rozpoczęcia		Data
zakończenia		

3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
	
4. Plan i harmonogram działań na rok 2020
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (liczbowa wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
IV. Charakterystyka oferenta 	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

	
V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3	
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1					-----------------	-----------------	-----------------	
I.1.1.	Koszt 1					-----------------	-----------------	-----------------	
I.1.2.	Koszt 2					-----------------	-----------------	-----------------	
...	...					-----------------	-----------------	-----------------	
						-----------------	-----------------	-----------------	
						-----------------	-----------------	-----------------	
I.2.	Działanie 2					-----------------	-----------------	-----------------	
I.2.1.	Koszt 1					-----------------	-----------------	-----------------	
I.2.2.	Koszt 2					-----------------	-----------------	-----------------	
...	...					-----------------	-----------------	-----------------	
						-----------------	-----------------	-----------------	
						-----------------	-----------------	-----------------	
I.3.	Działanie 3					-----------------	-----------------	-----------------	
I.3.1.	Koszt 1					-----------------	-----------------	-----------------	
I.3.2.	Koszt 2					-----------------	-----------------	-----------------	
...	...					-----------------	-----------------	-----------------	
						-----------------	-----------------	-----------------	
						-----------------	-----------------	-----------------	
Suma kosztów realizacji zadania 		-----------------	-----------------	-----------------	
II. 	Koszty administracyjne 	
II.1.	Koszt 1					-----------------	-----------------	-----------------	
II.2.	Koszt 2					-----------------	-----------------	-----------------	
...	...					-----------------	-----------------	-----------------	
...	...					-----------------	-----------------	-----------------	
Suma kosztów administracyjnych 		-----------------	-----------------	-----------------	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		-----------------	-----------------	-----------------	

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny			
3.1.	Wkład własny finansowy 			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			
	
V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem 	Rok 1 	Rok 2 	Rok 3	
1.	Oferent 1	-----------------	-----------------	-----------------	-----------------	
2.	Oferent 2	-----------------	-----------------	-----------------	-----------------	
3.	Oferent 3	-----------------	-----------------	-----------------	-----------------	
	...	-----------------	-----------------	-----------------	-----------------	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 	-----------------	-----------------	-----------------	-----------------	

VI. Inne informacje 	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 	
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. 	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)