OŚWIADCZENIE

...........................................................................................		……………………………….
Imię i nazwisko producenta rolnego					Nr telefonu  

....................................................................................................			……………………………..
Miejsce zamieszkania (z kodem pocztowym)						gmina

Nazwa siedziby producenta rolnego	…………………………………………………………………………………………………

Adres siedziby producenta rolnego 	…………………………………………………………gmina ………………………………

Adres gospodarstwa rolnego 	……………………………………………………………………gmina ………………………………

Adres działu specjalnego produkcji rolnej	…………………………………………………………gmina……………………………..

Ponadto posiadam grunty rolne na terenie gmin: ………………………………………………………………………………. (zgodnie z wnioskiem o płatności bezpośrednie). 

Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (jeżeli został nadany)

……………………………………………..…..

Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyliczenie wysokości obniżenia dochodu z użyciem danych opracowanych przez Instytut Ekonomiki Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej.

Oświadczam, że w dniu (ach) ………………………........ w wyniku………………………………………………………………, w moim gospodarstwie uszkodzeniom uległy następujące uprawy :

UWAGA! w tabeli wpisujemy wszystkie uprawy niezależnie od wielkości poniesionych strat (również nieuszkodzone), zgodnie z danymi zawartymi we wniosku o płatności bezpośrednie składanym do ARiMR, który należy udostępnić do wglądu komisji.
Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest/nie jest* prowadzona produkcja zwierzęca (jeśli tak – proszę wypełnić oświadczenie o ilości zwierząt)

Lp.	Rodzaj uprawy 
(wpisać wszystkie uprawy w gospodarstwie)	Położenie
(nazwa obrębu ewidencyjnego i nr ewidencyjny działki) 	Szacowany utracony plon w %	Powierzchnia uprawy w dniu wystąpienia szkód (ha)	Czy uprawa jest ubezpieczona Tak/Nie	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10						
10.							
11.							
12.							
13.							
14.							
*   niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że:
1)	całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego) wynosi ………........... ha, w tym powierzchnia:
•	 upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk)	…………………. ha,
•	powierzchnia, z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku 		…………………. ha,
2)	powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi  ……………… ha. 

Oświadczam, że wysokość kosztów nieponiesionych (tj. związanych z uprawą, których w związku z wystąpieniem szkody już nie poniosłem) z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ..................... zł. Jeśli nie występują należy wpisać „O”.
Oświadczam, że wysokość kosztów poniesionych (tj. dodatkowych, niewynikających z kalkulacji uprawy, np. kara za niewywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola) wynosi .................... zł. Jeśli nie występują należy wpisać „O”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w ramach procedury uruchomienia preferencyjnej linii kredytowej na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych dotkniętych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym na terenie woj. lubelskiego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

						............................       ........................................
								data		         czytelny podpis