OS.

																……………………………….., .............................................
	                                (miejscowość)	                    (data)

WNIOSKODAWCA:														PEŁNOMOCNIK:

............................................................................................		………………………………………………….……………………..
(imię i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomości/właściciela urządzeń o których mowa                                                			  (imię i nazwisko)
w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego)
					
........................................................................................…		……………………………………………………….....
 (ulica, kod pocztowy, miejscowość)											(ulica, kod pocztowy, miejscowość)

.......................................................................................…		……………………………………………………….....
 (tel. kontaktowy)  	(tel. kontaktowy)

												URZĄD  MIASTA I GMINY
												ŚWIĄTNIKI  GÓRNE
												Referat Ochrony Środowiska

 WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów¹

	Na podstawie art. 83 ust. 1 i art. 83a ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(Dz. U. z 2024 r. poz. 1478 ze zm.), wnoszę o wydanie zezwolenia na usunięcie …................... sztuk drzew/krzewów¹, rosnących na działce ewidencyjnej nr …..………......................................, położonej przy ul. …..........................………………........, w miejscowości .....………..............................……..........., gmina Świątniki Górne.
Drzewa/krzewy¹ wnioskowane do usunięcia:

Lp.	Gatunek drzewa/krzewu¹	Obwód pnia drzewa w cm, mierzony na wys. 130 cm** lub wielkość powierzchni z której zostanie usunięty krzew w m²	Przyczyna usunięcia drzewa/krzewu¹	

				

				
* w przypadku, gdy na wysokości 130 cm drzewo:
- posiada  kilka pni – należy podać obwód każdego z tych pni;
- nie posiada  pnia – należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.

Przewidywany termin usunięcia drzew/krzewów¹: ……………………………………………………...….
Usunięcie drzew/krzewów¹ wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:
□ TAK
□ NIE

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

Lp.	
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
	
1.	
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (ZAŁĄCZNIK NR 1A DO WNIOSKU) albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego (ZAŁĄCZNIK NR 1B DO WNIOSKU), złożone pod odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań (w przypadku współwłasności oświadczenie składa każdy ze współwłaścicieli osobno) – załącznik obowiązkowy.	
2.	
Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości – załącznik obowiązkowy.
	
3.	
Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska lub przesadzenia drzewa lub krzewu – jeżeli są planowane, wykonane w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.
	 □ tak
 □ nie dotyczy
 	
4.	
Zgoda właściciela nieruchomości na usunięcie drzew/krzewów, złożona pod odpowiedzialnością karną za składania fałszywych zeznań w przypadku, jeżeli wnioskodawca (posiadacz) nie jest właścicielem działki (nie dotyczy użytkownika wieczystego, posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym oraz zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa)  - ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU.
	  □ tak
  □  nie dotyczy	

5.	
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie.
	  □ tak
  □ nie dotyczy
	
6.	
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1–4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody,  jeżeli zostało wydane.
	 □ tak
 □ nie dotyczy	
7.	
Pełnomocnictwo w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem zapłaty należnej opłaty skarbowej w wysokości 17 zł².
	 □ tak
 □ nie dotyczy	
8.	
Inne: ………………………………………………………………………………………………………………
                                                                                               (podać jakie)	 □ tak
 □ nie dotyczy	
1.  Oświadczam, że dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2.  Oświadczam, że wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy¹ rosną na działkach, których granice są mi znane, a w stosunku do wymienionych we wniosku nieruchomości nie występuje żaden spór o własność.

													     	   …....................................….................................................
                                                                                 					      			(data, podpis wnioskodawcy/ów lub pełnomocnika)								
UWAGA

1. W przypadku usunięcia drzew lub krzewów z działki stanowiącej współwłasność, z wnioskiem o ich usunięcie występują wszyscy współwłaściciele.
2. Drzewa lub krzewy rosnące na granicy działek stanowią współwłasność poszczególnych właścicieli działek, dlatego z wnioskiem o ich usunięcie występują właściciele wszystkich działek na których rosną drzewa lub krzewy.
¹ Właściwe zakreślić.
² Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpisu, wypisu lub kopii w organie administracji publicznej. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty /art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546 ze zm.)/.

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Administratorem danych jest Gmina Świątniki Górne, 32-040 Świątniki Górne, ul.  Bruchnalskiego 36. Kontakt poprzez adres email umig@swiatniki-gorne.pl. Kontakt do inspektora  ochrony  danych  email:  iod@swiatniki-gorne.pl we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Gminę Świątniki Górne. Dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, w celu rozpatrzenia przesłanej korespondencji. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora tj. dostawcom usług IT, a także innym podmiotom na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego (przykład: na wniosek sądu, Policji). Dane będą przetwarzane przez okres ustalony zgodnie z przepisami dotyczącymi narodowego zasobu archiwalnego. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, prawo do sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem udzielenia odpowiedzi na korespondencję.