OS.
………………………, ...................................
	            (miejscowość)		                 (data)

WNIOSKODAWCA (właściciel nieruchomości):		               PEŁNOMOCNIK (jeżeli ustanowiono):

............................................................................................		………………………………………………….…….....
(imię i nazwisko właściciela/współwłaścicieli)						(imię i nazwisko )
........................................................................................…		…………………………………………………….….....
 (ulica)						                                                           (ulica, kod pocztowy, miejscowość)
………………………………………………………………………...…				…………………………………………………...……...
(kod pocztowy, miejscowość)							(tel. kontaktowy)

………………………………………………………………....………...						
 (tel. kontaktowy)  							

								            URZĄD MIASTA I GMINY
								      ŚWIĄTNIKI GÓRNE
								      Referat Ochrony Środowiska

ZGŁOSZENIE
zamiaru usunięcia drzew

	Na podstawie art. 83f ust. 4 i 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2024 r.
poz. 1478 ze zm.), zgłaszam zamiar usunięcia drzew, które rosną na nieruchomości stanowiącej własność osoby fizycznej i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej.

1. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ MAJĄ ZOSTAĆ USUNIĘTE DRZEWA:
Adres: …………………………………………………………………………..…………………………….….……..
Nr działki ewidencyjnej: ……………………………, miejscowość: ...…………….…………………..……………..
Ilość drzew planowanych do usunięcia: ………….…………………………………………………………………….
2. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA:

1.	

Rysunek albo mapka określająca usytuowanie drzew na nieruchomości – załącznik obowiązkowy.
	
2.	

Pełnomocnictwo w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł*.

	☐ tak
☐ nie dotyczy	
 3.  	

Inne: ………………………………………………………………………………………..

                                                                                                                                        (podać jakie)
	☐ tak
☐ nie dotyczy	

* Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpisu, wypisu lub kopii w organie administracji publicznej. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty /art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.  o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1757 ze zm.)/. Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej /część IV, kol. 4, pkt 3 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej/.

3. OZNACZENIE DRZEW PLANOWANYCH DO USUNIĘCIA:
NR DRZEWA NA MAPIE	GATUNEK DRZEWA	
OBWÓD PNIA DRZEWA MIERZONY NA WYSOKOŚCI 5 CM

			

			

	Oświadczam, że drzewa są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz że dane zawarte w tym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
	Oświadczam, iż znana jest mi treść art. 83f ust. 17 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2024 r. poz. 1478 ze zm.), zgodnie z którym: „Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, a budowa ta ma związek
z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1, uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa.”
	Oświadczam, że zgłoszone do usunięcia drzewa rosną na działkach, których granice są mi znane, a w stosunku do wymienionej we wniosku nieruchomości nie występuje żaden spór o własność.

Pouczenie
1)  Zgłoszenie wniesione przez osobę niebędącą właścicielem działki, niepodpisane lub skierowane do niewłaściwego organu jest nieskuteczne. Na jego podstawie nie jest możliwe usunięcie drzewa/drzew.
2)  W przypadku usunięcia drzewa/drzew bez dokonania zgłoszenia lub przed upływem terminu na wniesienie sprzeciwu, a także pomimo wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia, organ wymierza administracyjną karę pieniężną (podstawa prawna: art. 88 ust. 1 pkt 5 i pkt 6 ustawy o ochronie przyrody).

								        …....................................…..................................................
                                                                                       				                           (data, czytelny podpis wnioskodawcy/ów lub pełnomocnika).	
UWAGA:
1) Zgłoszeniu nie podlegają drzewa, których obwody pni na wysokości 5 cm nie przekraczają:
a) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,
b) 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
c) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.		
2) W przypadku zgłoszenia zamiaru usunięcia drzew z działki stanowiącej współwłasność, zgłoszenie podpisują wszyscy współwłaściciele. We wniosku należy wówczas wskazać wszystkich współwłaścicieli wraz ich adresami zamieszkania i adresami do korespondencji.

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Administratorem danych jest Gmina Świątniki Górne, 32-040 Świątniki Górne, ul.  Bruchnalskiego 36. Kontakt poprzez adres email umig@swiatniki-gorne.pl. Kontakt do inspektora  ochrony  danych  email:  iod@swiatniki-gorne.pl we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Gminę Świątniki Górne. Dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, w celu rozpatrzenia przesłanej korespondencji. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora tj. dostawcom usług IT, a także innym podmiotom na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego (przykład: na wniosek sądu, Policji). Dane będą przetwarzane przez okres ustalony zgodnie z przepisami dotyczącymi narodowego zasobu archiwalnego. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, prawo do sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem udzielenia odpowiedzi na korespondencję.