OS.               	Świątniki Górne, ...................................

............................................................................................		
(imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela nieruchomości)							
........................................................................................…		
 (ulica, kod pocztowy, miejscowość)						
.......................................................................................…		
 (tel. kontaktowy)  
								URZĄD MIASTA I GMINY
								ŚWIĄTNIKI GÓRNE
								Referat Ochrony Środowiska

Zgoda na usunięcie drzew/krzewów

	Ja niżej podpisany/a jako właściciel/współwłaściciel* działki ewidencyjnej nr …............................................ w miejscowości …………………………………………………………, gmina Świątniki Górne, wyrażam zgodę Pani/Panu …..........................................................................., zam. …....................................................................…. na usunięcie następujących drzew/krzewów, rosnących na jej terenie:

L.p.	
Gatunek drzewa/krzewu	Obwód pnia drzewa w cm, mierzony na wys. 130 cm lub wielkość powierzchni z której zostanie usunięty krzew w m²	

			

Wniosek o usunięcie ww. drzew został złożony w Urzędzie Miasta i Gminy Świątniki Górne w dniu .............................................................................................................................................................................
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* działki ewidencyjnej nr …............................ w miejscowości ….........................................................., na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa i krzewy.
Dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny jest:
……………………………………………………………………………………………………………………….… (wskazać rodzaj dokumentu)

Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

									……………………………………………..
                                                            					                                                                 (data, podpis)
* niepotrzebne skreślić						

Podstawa prawna: art. 83b ust. 1  pkt 3  i ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U z 2020 r. poz. 55 ze zm.).