OS.		Świątniki Górne, ...................................

WNIOSKODAWCA¹:						PEŁNOMOCNIK²:

............................................................................................		………………………………………………….…………………	
(imię i nazwisko/nazwa )							(imię i nazwisko )
........................................................................................…		……………………………………………………….....
 (ulica, kod pocztowy, miejscowość)						(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
.......................................................................................…		……………………………………………………….....
 (tel. kontaktowy)  							(tel. kontaktowy)

								URZĄD  MIASTA I GMINY
								ŚWIĄTNIKI  GÓRNE
								Referat Ochrony Środowiska

OŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań:

1. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy, oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr ……………………………… w miejscowości ………………………………………………………….., przy ulicy ………………………………………..…, gmina Świątniki Górne, wynikający z prawa:

□  własności
□  współwłasności.
□  inny ……………………………………………………………………………...……………………….
                                                                                 (podać jaki)

2. Dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny do władania nieruchomością jest:
……………………………………………………………………………………………………………… (wskazać dokument, z którego wynika tytuł do władania nieruchomością)

Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

									……………………………………………..
                                                            					                                                     (data, podpis)							

¹ Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
² Pełnomocnictwo należy dołączyć do wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów.

Podstawa prawna: art. 83b ust. 1  pkt 2  i ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U z 2024 r. poz. 1478 ze zm.).