OS.

Świątniki Górne, ...................................

WNIOSKODAWCA:						PEŁNOMOCNIK:

............................................................................................		………………………………………………….……………………..
(imię i nazwisko/nazwa )							(imię i nazwisko )

........................................................................................…		……………………………………………………….....
 (ulica, kod pocztowy, miejscowość)						(ulica, kod pocztowy, miejscowość)

.......................................................................................…		……………………………………………………….....
 (tel. kontaktowy)  							(tel. kontaktowy)

								URZĄD  MIASTA I GMINY
								ŚWIĄTNIKI  GÓRNE
								Referat Ochrony Środowiska

WNIOSEK O WYDANIE
DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH DLA
PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA MOGĄCEGO
ZAWSZE ZNACZĄCO ODDZIAŁYWAĆ
NA ŚRODOWISKO W PRZYPADKU WNIOSKU O USTALENIE ZAKRESU              RAPORTU

WNIOSEK O USTALENIE ZAKRESU RAPORTU

Na podstawie art. 69, art. 71 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
 o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania                       na środowisko (Dz. U. z 2024 r. poz. 1112 z późn. zm.).

Zgodne z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2023 r. poz. 1724 z późn. zm.), określenie planowanego przedsięwzięcia mogącego zawsze znacząco oddziaływać na środowisko:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………...……………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

.................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………...……………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Przedsięwzięcie lokalizowane będzie na nieruchomości (lub nieruchomościach) oznaczonej/oznaczonych w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:

………………………………………… obręb ………… jedn. ewidencyjna ………..………………………………..
………………………………………… obręb ………… jedn. ewidencyjna ………..………………………………..
………………………………………… obręb ………… jedn. ewidencyjna ………..………………………………..
………………………………………… obręb ………… jedn. ewidencyjna ………..………………………………..

ZAŁĄCZNIKI:

Lp.	
NAZWA ZAŁĄCZNIKA		
1.		
Karta informacyjna przedsięwzięcia (w formie pisemnej oraz na informatycznym nośniku danych z jej zapisem w formie elektronicznej w liczbie odpowiednio po cztery egzemplarze), zawierająca podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu, umożliwiające analizę kryteriów uwzględnianych przy badaniu potrzeby przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko,
w szczególności dane o:

a) rodzaju, cechach, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia,
b) powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym
sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną,
c) rodzaju technologii,
d) ewentualnych wariantach przedsięwzięcia,
e) przewidywanej ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii,
f) rozwiązaniach chroniących środowisko,
g) rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko,
h) możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko,
i) obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.
o ochronie przyrody oraz korytarzach ekologicznych, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia,
j) przedsięwzięciach realizowanych i zrealizowanych, znajdujących się na terenie, na
którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia - w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić do skumulowania oddziaływań z planowanym przedsięwzięciem,
k) ryzyku wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej,
l) przewidywanych ilościach i rodzajach wytwarzanych odpadów oraz ich wpływie na środowisko,
m) pracach rozbiórkowych dotyczących przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko
- z uwzględnieniem dostępnych wyników innych ocen wpływu na środowisko, przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów.

Kartę informacyjną przedsięwzięcia podpisuje autor, a w przypadku gdy jej wykonawcą jest zespół autorów - kierujący tym zespołem, wraz z podaniem imienia    i nazwiska oraz daty sporządzenia karty informacyjnej przedsięwzięcia.	

TAK
□

2.		
Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (4x),
przy czym:
- Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko, dokument ten, przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.
- W przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie kompleksu podziemnego składowania dwutlenku węgla, koncesji na wydobywanie kopalin ze złóż, koncesji na podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji, koncesji na podziemne składowanie odpadów, koncesji na podziemne składowanie dwutlenku węgla, decyzji zatwierdzającej plan ruchu dla wykonywania robót geologicznych związanych z poszukiwaniem i rozpoznawaniem złoża węglowodorów lub decyzji inwestycyjnej w celu wykonywania koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złoża węglowodorów oraz wydobywanie węglowodorów ze złoża, decyzji zatwierdzającej plan ruchu dla wykonywania robót geologicznych na podstawie koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złoża kopaliny, a także decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy ewidencyjnej, - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego                  dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (4x).
	
TAK
□

3.		
Mapa w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej (4x).
	
TAK
□	
4.		
Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane
przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, przy czym:
- Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dokument ten przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.
- Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, nie wymaga się wypisu z rejestru gruntów lub innego dokumentu, wydanego przez organ prowadzący ewidencję gruntów                          i budynków - dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie kompleksu podziemnego składowania dwutlenku węgla, koncesji na wydobywanie kopalin ze złóż, koncesji na podziemne bezzbiornikowe magazynowanie substancji, koncesji na podziemne składowanie odpadów, koncesji na podziemne składowanie dwutlenku węgla, decyzji zatwierdzającej plan ruchu dla wykonywania robót geologicznych związanych z poszukiwaniem i rozpoznawaniem złoża węglowodorów lub decyzji inwestycyjnej w celu wykonywania koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złoża węglowodorów oraz wydobywanie węglowodorów ze złoża, decyzji zatwierdzającej plan ruchu dla wykonywania robót geologicznych na podstawie koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złoża kopaliny, decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny, a także dla przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II, i III klasy budowli.

TAK
□

NIE
DOTYCZY
□
	
5.		
Analizę kosztów i korzyści budowy, przebudowy lub znacznej modernizacji po dniu                         5 czerwca 2014 r. jednostki wytwórczej o mocy nominalnej cieplnej powyżej 20 MW, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej, mającą na celu określenie najbardziej efektywnych pod względem zasobów oraz opłacalnych rozwiązań umożliwiających spełnienie wymogów w zakresie ogrzewania i chłodzenia - sporządzoną przez przedsiębiorstwo energetyczne zajmujące się wytwarzaniem energii elektrycznej lub ciepła, przesyłaniem i dystrybucją ciepła oraz innego przedsiębiorcę, planującego budowę, przebudowę lub znaczną modernizację po dniu 5 czerwca 2014 r. jednostki wytwórczej o mocy nominalnej cieplnej powyżej 20 MW, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej (tj. analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy 
z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne) - w przypadku wniosku dotyczącego ww. inwestycji (4x).

Analiza kosztów i korzyści winna być sporządzona z uwzględnieniem:
a) zainstalowanej mocy elektrycznej lub zainstalowanej mocy cieplnej;
b) rodzaju paliwa zużywanego do wytwarzania energii elektrycznej lub ciepła;
c) planowanej liczby godzin pracy jednostki wytwórczej lub sieci ciepłowniczej, lub sieci chłodniczej w ciągu roku;
d) lokalizacji jednostki wytwórczej lub sieci ciepłowniczej, lub chłodniczej;
e) zapotrzebowania na energię elektryczną lub ciepło, lub chłód.

Analiza kosztów i korzyści winna być oparta na opisie planowanej budowy, przebudowy lub znacznej modernizacji jednostki wytwórczej, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej oraz Zawierać analizę ekonomiczną obejmującą analizę finansową, która odzwierciedla rzeczywiste przepływy pieniężne z nakładów inwestycyjnych poniesionych na budowę, przebudowę lub znaczną modernizację jednostki wytwórczej, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej oraz planowane koszty                          i przychody z ich eksploatacji.
Analiza kosztów i korzyści winna być sporządzona na okres cyklu życia planowanej jednostki wytwórczej, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej.
	TAK
□

NIE
DOTYCZY
□	
6.		
Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej
	TAK
□
NIE
DOTYCZY
□	
7.		Pełnomocnictwo w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.	TAK
□
NIE
DOTYCZY
□	
8.	
	Inne: ……………………………………………………………………………………………
………………………………....................................................................................................
	TAK
□
NIE
DOTYCZY
□	

….......................................................................................
                                                                                  					      (data, podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

				KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Administratorem danych jest Gmina Świątniki Górne, 32-040 Świątniki Górne, ul. Bruchnalskiego 36. Kontakt poprzez adres email umig@swiatniki-gorne.pl. Kontakt do inspektora ochrony danych email: iod@swiatniki-gorne.pl we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Gminę Świątniki Górne. Dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, w celu rozpatrzenia przesłanej korespondencji. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora tj. dostawcom usług IT, a także innym podmiotom na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego (przykład: na wniosek sądu, Policji). Dane będą przetwarzane przez okres ustalony zgodnie z przepisami dotyczącymi narodowego zasobu archiwalnego. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, prawo do sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem udzielenia odpowiedzi na korespondencję.