GPG.6871.

Świątniki Górne, ...................................

................................................................................................
(imię i nazwisko)
................................................................................................
 (ulica)
................................................................................................
 (miejscowość)
................................................................................................
 (tel. kontaktowy) 
                              
URZĄD MIASTA I GMINY 
ŚWIĄTNIKI GÓRNE
Referat Gospodarki Przestrzennej
I Geodezji 

Wniosek o wydanie kopii aktu własności ziemi (AWZ)
Proszę o wydanie poświadczonej za zgodność z oryginałem kopii aktu własności ziemi o numerze ………………... dla nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………….....
W przypadku braku klauzuli ostateczności na wnioskowanych dokumentach, proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego ich ostateczność.  

Cel wydania dokumentu: .........................................................................................................................

        ......................................................
(podpis wnioskodawcy)

Ważne informacje:
1.	Odpis Aktu Własności Ziemi może otrzymać osoba, której akt został wydany lub spadkobierca.
2.	Opłata skarbowa, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2111 z późn. zm.): za poświadczenie zgodności kopii z oryginałem - 5 zł za każdą stronę od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury – 17 zł (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielonego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwa, lub gdy mocodawca jest zwolniony z opłaty skarbowej).

Załączniki do wniosku:
1.	pełnomocnictwo – w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty.
2.	dokument potwierdzający następstwo prawne po osobach na rzecz których był wydany AWZ.

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO 
Administratorem danych jest Gmina Świątniki Górne, 32-040 Świątniki Górne, ul.  Bruchnalskiego 36. Kontakt poprzez adres email umig@swiatniki-gorne.pl. Kontakt do inspektora  ochrony  danych  email:  iod@swiatniki-gorne.pl we wszystkich sprawach związanych 
z przetwarzaniem danych osobowych przez Gminę Świątniki Górne. Dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, w celu rozpatrzenia przesłanej korespondencji. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora tj. dostawcom usług IT, a także innym podmiotom na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego (przykład: na wniosek sądu, Policji). Dane będą przetwarzane przez okres ustalony zgodnie 
z przepisami dotyczącymi narodowego zasobu archiwalnego. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, prawo do sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem udzielenia odpowiedzi na korespondencję.