(miejscowość, data)

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1.	Wnioskodawca: 	 (imię i nazwisko, data urodzenia)
2.	Adres zamieszkania: 	
3.	Nazwa i siedziba zarządcy domu: 	
4.	Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a)	najem	O
b)	podnajem	O
c)	spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub	własnościowe)	Q
d)	własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej	Q
e)	własność innego lokalu mieszkalnego	O
f)	własność domu jednorodzinnego	O
g)	własność budynku wielorodzinnego, w którym	zajmuje	lokal	Q
h)	inny tytuł prawny	Q
i)	bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego	Q
5.	Powierzchnia użytkowa lokalu 	 w tym:	'
a)	łączna powierzchnia pokoi i kuchni ) 	
b)	powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu 	
6.	Liczba osób niepełnosprawnych:
a)	poruszających się na wózku	
b)	innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju 	
7.	Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak)
8.	Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak**)
9.	Instalacja gazu przewodowego	- a) jest b) brak**)
10.	Liczba osób w gospodarstwie domowym 	
11.	Razem dochody gospodarstwa domowego 	 (według deklaracji)
12.	Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc)
(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
pkt 2-5, 7-9, 12 	

(podpis wnioskodawcy)

(podpis zarządcy)
(podpis przyjmującego)

UWAGA:
Na życzenie wnioskodawcy naliczony dodatek może być w całości przekazywany na rzecz zarządcy domu (łącznie z przysługującym ryczałtem za brak w lokalu centralnego ogrzewania, centralnej ciepłej wody i gazu przewodowego).
Czy przekazywać całość dodatku zarządcy	TAK / NIE*
-	niezależnie od wysokości naliczonego dodatku*
tylko wówczas, gdy kwota naliczonego dodatku nie przekracza opłat uiszczanych zarządcy domu*.

(podpis wnioskodawcy)

 Normatywna powierzchnia użytkowa:
I) 35 m!- dla 1 osoby
2) 40 m!- dla 2 osób
3) 45 m* I) 2 3 4 5 6- dla 3 osób
4) 55 m2- dla 4 osób
5) 65 m2- dla 5 osób
6) 70 m2- dla 6 osób, a w razie zamieszkiwania w lokalu większej liczby osób, dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię tego lokalu o 5 m2.
Normatywną powierzchnię powiększa się o 15 m', jeżeli w lokalu zamieszkuje osoba poruszająca się na wózku lub osoba niepełnosprawna, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju. Fakt ten musi być potwierdzony zaświadczeniem lekarskim.
Dodatek mieszkaniowy przysługuje, gdy powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego nie przekracza normatywnej powierzchni o więcej niż:
1) 30% albo
2) 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej tego lokalu nie przekracza 60%.
Podstawę obliczania dodatku mieszkaniowego stanowią następujące rodzaje wydatków w gospodarstwach domowych:
1) najemców i podnajemców - czynsz albo inne opłaty za używanie lokalu oraz opłaty za energię cieplną, wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych,
2) członków spółdzielni mieszkaniowych oraz właścicieli i najemców lokali w budynkach spółdzielni mieszkaniowych - opłaty za energię cieplną, wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych oraz koszty eksploatacji i remontów, z wyłączeniem ubezpieczenia, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów,
3) właścicieli lokali mieszkalnych - opłaty za energię cieplną i wodę dostarczane do lokalu, opłaty za odbiór nieczystości stałych i płynnych oraz zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną z wyłączeniem ubezpieczenia, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów,
4) osób używających lokali mieszkalnych w budynkach wielorodzinnych stanowiących ich własność oraz właścicieli domów jednorodzinnych - opłaty za energię cieplną i wodę dostarczane do lokalu, opłaty za odbiór nieczystości stałych i płynnych,
5) zajmujących lokal bez tytułu prawnego i oczekujących na dostarczenie przysługującego im lokalu zamiennego lub socjalnego - odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego oraz opłaty za energię cieplną wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych, z wyłączeniem ubezpieczenia, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów.
Wnioskodawca będący właścicielem domu jednorodzinnego zobowiązany jest dołączyć do wniosku zaświadczenie organu właściwego w sprawie wydawania pozwolenia na budowę, potwierdzające powierzchnię użytkową w tym powierzchnię pokoi i kuchni oraz wyposażenie techniczne domu, a także przedstawić rachunki dotyczące wydatków, o których mowa w p-cie 4.
Składając wniosek należy też przedłożyć do wglądu tytuł prawny do lokalu:
1) najemcy i podnajemcy - umowę najmu lub podnajmu,
2) osoby zajmujące lokal w budynkach spółdzielni mieszkaniowych - decyzję o przydziale, umowę najmu lub akt notarialny,
3) właściciele lokali mieszkalnych - akt notarialny,
4) właściciele domów - akt notarialny lub wpis do księgi wieczystej oraz dokument potwierdzający wydatki na mieszkanie w miesiącu, w którym składany jest wniosek.
-	
(podpis wnioskodawcy)
(dokładny adres)	.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
za okres		'.	:.	
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.	Imię i nazwisko		i	 wnioskodawca
	:	 data urodzenia 						
2.	Imię i nazwisko 			■.					„..			 stopień pokrewieństwa
	 data urodzenia 				
1 Imię i nazwisko	 stopień pokrewieństwa
	;	 data urodzenia 	.			
4.	Imię i nazwisko							 stopień pokrewieństwa
			 data urodzenia 	
5.	Imię i nazwisko	  '	 stopień pokrewieństwa
		:	 data urodzenia 			
6.			     ;	
7.		    ,	.			
Lp?	Miejsce pracy - nauki	Źródła dochodu	Wysokość dochodu w ' zł 			
1	2	3	4	
	■ - - . '			
Razem dochody gospodarstwa domowego		
DARGO teł. 42 655 27 53
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi to jest miesięcznie 	 zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

(podpis przyjmującego)

(podpis składającego deklarację)
„Art. 19. W ustawie z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 966 z późn. zm.) w art. 3 w ust. 3 zdanie drugie otrzymuje brzmienie:
„Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków, pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., oraz świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych. (Dz. U. poz. 693 i 1220).”.”., świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci ( Dz. U. poz. 195 ) oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 09 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U.z2015r.poz.332,zpóźn.zm.).
Objaśnienia:
1)	Podać licżbę porządkową według wykazu osób zamieszczonych przed tabelą.
2)	Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
3)	Należy wpisać dochód za okres pełnych 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku.
4)	Kwotę z rubryki „Razem dochody gospodarstwa domowego,” należy podzielić przez ilość osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wraz z wnioskodawcą wskazanych w Deklaracji.
5)	Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego należy podzielić przez 3 deklarowane miesiące.
UWAGI:	.
Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy o dodatkach mieszkaniowych z dnia 21 czerwca 2001 r. (Dz. U. z 2013 r.,
, poz. 966 z późn. zm.) '
1)	Za dochód uważa się wszystkie przychody, po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chybą że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
DARGO (42) 655-27-53
Świebodzice, dnia	
Wniosek
o przyznanie dodatku energetycznego
Wnioskodawca	.	
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania	
Ilość osób w gospodarstwie domowym:....	
Nr decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy:			
Okres pobierania dodatku mieszkaniowego: od	do	
Wnioskodawca posiada aktualną umowę, )>:
□	sprzedaży energii elektrycznej,
□	umowę kompleksową,
stanowiącą załącznik do wniosku.

( podpis wnioskodawcy)

(podpis przyjmującego)

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a	legitymujący się dowodem
osobistym serii	nr	 oświadczam, co następuje:
•	dane zawarte w wniosku o przyznanie dodatku energetycznego, są prawdziwe;
•	zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;
•	zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego;
•	umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem zryczałtowanego dodatku energetycznego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926zezm.).
Przyjęto oświadczenie

własnoręczny podpis

Pana/i 	
data i podpis		
Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez
Gminę Świebodzice na potrzeby rozpatrzenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego i
wniosku o przyznanie dodatku energetycznego
Zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016//679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informuje się, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Świebodzice z siedzibą w Świebodzicach ul. Rynek 1, 58-160 Świebodzice.
2.	Wszelkie kwestie dotyczące danych osobowych można kierować na adres e-mail: iod@swiebodzice.pl lub tek: 74-666-95-02 bądź listownie na adres: 58-160 Świebodzice ul. Rynek 1
3.	Pani /Pana dane będą przetwarzane w celu przyznania dodatku mieszkaniowego oraz dodatku energetycznego.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane, ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego, ciążącego na administratorze, wynikającego z ustawy o dodatkach mieszkaniowych (tekst jednolity z dnia 30 stycznia 2017r. Poz. 180) oraz ustawy z dnia 10 kwietnia 1997r. Prawo energetyczne (Dz. U. Z 2012r., poz. 1059 oraz z 2013r. Poz. 984 i poz. 1238).
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem wynikającym z Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28.12.2001r. w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz. U. Nr 156, poz 1817 z 200Ir, z późn. zmianami) oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu (Dz. U. Nr 156, poz. 1828 z 201r, z późn. zmianami)
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celu z uwzględnieniem okresów ich przechowywania, określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisach archiwalnych.
6.	Pani/Pana dane osobowe będę udostępniane wyłącznie zarządcy nieruchomości	
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Aby skorzystać z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych ( dane kontaktowe w punkcie 2).
Prawo wniesienia skargi do organu:
Przysługuje Pani/Panu także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
(data i podpis)