OŚWIADCZENIE 
o stratach i ilości zwierząt w gospodarstwie
Oświadczam, że w moim gospodarstwie wystąpiły następujące szkody w zwierzętach gospodarskich:

L.p	Rodzaj produkcji zwierzęcej
(gatunek, grupa wiekowa)	Średnia roczna produkcja zwierzęca 	Produkcja zwierzęca w  roku wystąpienia szkód  (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego)	Koszty nieponiesione w związku z wystąpieniem szkód                      w zł	Koszty poniesione w związku z wystąpieniem szkód                          w zł	Ubezpieczenie
Tak/Nie
Jeżeli Tak, proszę wpisać liczbę zwierząt ubezpieczonych	
		Liczba zwierząt szt.	Liczba zwierząt szt.				
1	2	3	4	5	6	7	
1	 	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	 	 	
5	 	 	 	 	 	 	
6	 	 	 	 	 	 	
7	 	 	 	 	 	 	
8	 	 	 	 	 	 	
9	 	 	 	 	 	 	
10	 	 	 	 	 	 	
11	 	 	 	 	 	 	
12	 	 	 	 	 	 	
13	 	 	 	 	 	 	
14	 	 	 	 	 	 	
15	 	 	 	 	 	 	
16	 	 	 	 	 	 	
17	 	 	 	 	 	 	
18	 	 	 	 	 	 	

Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).

							............................       ........................................
								data			czytelny podpis