Numer pracy
Adnotacja Urzędu Gminy	
									Załącznik Nr 1 do Regulaminu
Konkursu Plastycznego
“Bezpieczny ruch pieszy i rowerowy”

METRYCZKA PRACY
			
IMIĘ I NAZWISKO	WIEK	KLASA	
	
DOKŁADNY ADRES ZAMIESZKANIA	

	
NAZWA I ADRES PLACÓWKI NAUKI (SZKOŁA)	

TYTUŁ PRACY	

	
IMIĘ I NAZWISKO, ADRES, TELEFON KONTAKTOWY OPIEKUNA PRAWNEGO	

Oświadczam, że zapoznałem/em się z regulaminem i bez zastrzeżeń przyjmuję jego postanowienia.	
	
PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO